Capul
Capul
Capul reprezintă polul superior al corpului uman la nivelul lui fiind localizaṭi principalii analizatori, dar şi prima porţiune a aparatelor respirator şi digestiv.
La nivelul capului se pot distinge două porţiuni şi anume: neurocraniul situat postero-superior şi viscerocraniul situat la nivelul feţei, anteroinferior.
Neurocraniul este un conţinător somatic ce prezintă mai multe regiuni:
- Regiunea frontală;
- Regiunea parietală;
- Regiunea temporală;
- Regiunea occipitală;
- Regiunea auriculară;
- Regiunea mastoidiană.
La nivelul acestui conţinător somatic se pot identifica ṣi spaţii neurale (cel cerebral sau supratentorial, cel subtentorial sau rombencefalic, loja pituitară, cavum trigeminale) şi spaţii ale sistemelor senzoriale reprezentate de analizatorul optic, acusticovestibular, olfactiv.
La nivelul viscerocraniului putem identifica:
- Conţinătorul somatic ventral alcătuit din regiunile feţei: nazală, orală, mentală, bucală, infraorbitală, orbitalǎ, zigomatică ṣi parotideomaseterină;
- Conţinutul este reprezentat de: loje viscerale (cavitatea nazală, cavitatea faringiană), spaţii conjunctive precum spaţiile periorofaringiene, spaṭiul temporo-zigomatico-pterigomasticator şi spaţiile perinasofaringiene.
Limita inferioară a capului este reprezentată de linia dusǎ la nivelul marginii inferioare a mandibulei, unghiul mandibulei, marginea posterioară a ramului mandibulei, până la nivelul porului acustic extern, marginea anterioară, vârful şi marginea posterioară a mastoidei, linia nucală superioară şi protuberanţa occipitalǎ externă.
Regiunile capului
Regiunea frontală este delimitată astfel:
- Superior de o linie dusă la nivelul suturii coronale, la 10 cm deasupra nasului;
- Inferior de o linie dusă la nivelul depresiunii infraglabelare, corespunzător suturii frontonazale, până la nivelul procesului zigomatic al osului frontal;
- Lateral - o linie dusă la nivelul marginii posterioare a procesului zigomatic şi pe la nivelul liniei temporale a frontalului.
Straturile de la nivelul acestei regiuni sunt reprezentate de:
- piele;
- ṭesut celular subcutanat cu elemente vasculonervoase superficiale reprezentate de pachetul vasculonervos supraorbital (alcătuit din nervul supraorbital, artera supraorbitală ṣi venele comitante ce drenează în vena oftalmică), pachetul vasculonervos supratrohlear (alcătuit din nervul supratorhlear, artera supratrohleară ṣi venele comitante ce drenează în vena oftalmică), pachetul vasculonervos temporal (alcătuit din ramul temporal al nervului facial, ramura frontalǎ a arterei temporale superficiale şi vena comitantă), alte ramuri nervoase ce provin din nervul zigomaticofacial ṣi din nervul lacrimal;
- epicraniumul sau stratul musculofascial este alcătuit din burta frontalǎ a muşchiului occipitofrontal, muşchiul sprâncenos sau corrugator supercili, fibre din orbicularul ochiului şi procerus şi din aponevroza epicraniană;
- un strat de ţesut conjunctiv lax ce facilitează alunecarea epicraniului pe pericraniu;
- stratul osteoperiostic alcătuit din periostul extern, porţiunea scoamoasă a osului frontal alături de sinusurile frontale şi periostul intern.
Regiunea parietală este delimitată astfel:
- Anterior de o linie dusă la niveul suturii coronale ce corespunde zonei laterale de implantare a părului;
- Posterior de o linie dusă prin sutura lambdoidă, la 3-4 cm anterior de protuberanţa occipital externă;
- Lateral de o linie ce corespunde liniei temporale superioare a osului parietal alături de orizontala dusă la nivelul bazei procesului mastoid.
Straturile regiunii parietale sunt reprezentate de:
- piele;
- ṭesut celular subcutanat cu elementele neurovasculare superficiale:
a. Ramuri nervoase din nervul auriculotemporal, supraorbital şi mare occipital;
b. Artele provin din artera temporală superficială, artera occipitalǎ, arterele supratrohleară şi supraorbitală;
c. Venele drenează în vena facialǎ, în vena jugulară externă şi vena retromandibulară;
d. Limfaticele superficiale drenează către nodulii retroauriculari şi parotidieni superficiali.
- aponevroza epicraniană ce îndeplineṣte funcṭia de punte de legătură dintre cele două burţi ale muşchiului occipitofrontal şi aderă la aponevroza temporală;
- ṭesut conjunctiv lax subaponevrotic;
- stratul osteoperiostic alcătuit din periostul extern, oasele parietale şi periostul intern.
Regiunea temporală este delimitată astfel:
- Superior, prin intermediul unei linii duse la nivelul liniei temporale a osului frontal şi liniei temporale superioare a osului parietal;
- Inferior, prin intermediul unei linii duse la nivelul marginii superioare a arcului zigomatic până la baza procesului mastoid;
- Anterior, de o linie ce urmează traiectul marginii posterosuperioare a osului zigomatic şi a marginii posterioare a osului frontal (procesul zigomatic al acestuia);
- Posterior, prin linia ce corespunde liniei temporale superioare a osului parietal.
Straturile regiunii temporale sunt reprezentate de:
- piele;
- ţesut celular subcutanat alături de elemente vasculonervoase ṣi anume:
a. Pachetul vasculonervos temporal superficial alcătuit din nervul auriculotemporal, artera temporală superficială şi vena temporale superficiale;
b. Ramuri nervoase ce provin din nervul mare occipital, mic occipital, din facial şi zigomaticotemporal;
c. Limfaticele drenează către nodulii parotidieni superificiali;
- Un strat musculofascial superficial alcătuit din aponevroza epicraniană, muşchii auriculari anterior, superior, muşchiul temporoparietal, fibre din orbicularul pleoapelor şi din burta frontală a occipitofrontalului;
- ţesut conjunctiv lax;
- un strat fascial profund reprezentat de fascia temporală;
- loja temporală ce conţine pachetele vasculonervoase temporale profunde anterior, mijlociu şi posterior;
- stratul osteoperiostic alcătuit din periostul extern, planul osos şi periostul intern.
Regiunea occipitalǎ este delimitată astfel:
- Superior, prin linia dusă la nivelul suturii lambdoide, la 2-3 cm anterior de protuberanţa occipital externă;
- Inferior, prin o linie ce urmăreşte linia nucală superioară;
- Lateral, printr-o linie dusă la nivelul suturii lambdoide.
Straturile regiunii occipital sunt reprezentate de:
- piele;
- ṭesut celular subcutanat cu elementele vasculonervoase corespunzătoare:
a. Ramuri nervoase din nervii mare occipital ṣi mic occipital;
b. Arterele provin din artera occipitalǎ (ram din carotida externă) şi artera auriculară posterioară;
c. Venele drenează la nivelul venelor occipitale şi auriculare posterioare;
d. Limfaticele drenează în nodulii occipitali;
- un strat musculofascial alcătuit din burta occipitalǎ a muşchiului frontooccipital şi aponevroza epicraniană;
- un strat conjunctiv lax;
- stratul periostic alcătuit din periostul extern, porţiunea scoamoasă a osului occipital ş periostul intern.
Regiunea auriculară este delimitată de circumferinţa pavilionului urechii.
Straturile regiunii auriculare sunt reprezentate de:
- stratul cutanat lateral;
- stratul muscular lateral alcătuit din muşchii auriculari superior şi anterior;
- stratul fibromuscular lateral alcătuit din muşchi proprii precum muşchii: mare şi mic al helixului, al incizurii helixului, al tragusului, al antetragusului, piramidal al urechii şi ligamenetele urechii: auricular anterior, superior şi posterior;
- stratul fibrocartilaginos;
- stratul fibromuscular medial alcătuit din muşchii auriculari transvers şi oblic cu ligamentele corespunzătoare;
- stratul muscular medial reprezentat de muṣchii auriculari superior şi posterior;
- elementele neurovasculare de la acest nivel sunt reprezenate de:
a. Ramuri nervoase senzitive din nervii: mare auricular, auriculotemporal, mic occipital, ram auricular din vag, ram pentru meatul auditiv extern din facial;
b. Ramuri nervoase motorii din nervul facial prin ramura auriculotemporală;
c. Arterele provin din artera auriculară posterioară şi anterioară;
d. Venele drenează la nivelul venelor retromandibulare, temporale superficiale, jugulare externe;
e. Limfaticele drenează în nodulii parotidieni superficiali, retroauriculari şi cervicali superficiali.
- stratul cutanat medial.
Regiunea mastoidiană este delimitată astfel:
- Superior, printr-o linie dusă la baza procesului mastoid;
- Inferior, printr-o linie dusă la nivelul vârfului procesului mastoid;
- Posterior, o linie trasată la nivelul marginii posterioare a sternocleidomastoidianului;
- Anterior, o linie dusă la nivelul marginii anterioare a sternocleidomastoidianului.
Straturile regiunii mastoidiene sunt reprezentate de:
- piele;
- ṭesut celular subcutanat cu elementele neurovasculare corespunzătoare:
a. Pachetul neurovascular auricular posterior alcătuit din nervul auricular posterior (ram din nervul facial), artera auriculară posterioară şi venele auriculare posterioare ce drenează în jugulara externă;
b. Ramuri nervoase din marele auricular şi din nervul mic occipital;
c. Limfaticele drenează în nodulii retroauriculari;
- stratul musculofascial superficial ce cuprinde fibre din sternocleidomastoidian şi din muṣchi cu inserţie la nivelul aponevrozei epicraniene: auricularul posterior şi din burta occipitală a muşchiului occipitofrontal;
- stratul musculofascial intermediary ce cuprinde capetele de inserţie a muşchilor lung al capului şi splenius al capului;
- stratul osteoperiostic este alcătuit din periostul extern şi procesul mastoid al temporalului;
- stratul profund cuprinde originea de inserţie a burţii posterioare a muşchiului digastric şi periostul intern.
Regiunile feṭei
Regiunea nazală este regiunea corespunzătoare nasului, la nivelul ei găsindu-se prima porṭiune a aparatului respirator.
Limitele superficiale ale regiunii nazale sunt reprezentate de:
- ȋn porṭiunea superioară – o linie dusă prin rădăcina nasului;
- ȋn porṭiunea inferioară – o linie dusă prin marginea posterioară a septului nazal mobil;
- lateral - o linie trasată la nivelul ṣanṭurilor nazogenian ṣi cel nazo-orbital.
Straturille regiunii nazale sunt reprezentate de:
- piele;
- ṭesut celular subcutanat;
- un plan muscular ce cuprinde umătoriii muṣchi: procerus, muṣchiul nazal ṣi muṣchiul ridicător al buzei superioare;
Elementele neurovasculare sunt reprezentate de: ramuri nervoase din trigemen (nervul etmoidal anterior, nervul nazociliar ṣi cel infraorbital), ramurile arteriale provin din artera facialǎ, oftalmică, iar venele drenează la nivelul venei faciale ṣi a venei oftalmice. Limfaticele drenează la nivelul nodulilor parotidieni superficiali.
- un plan osteofibrocartilaginos;
- planul mucocutanat.
Regiunea orală mai poartă denumirea de regiunea labialǎ ṣi cuprinde buzele ce alcătuiesc peretele anterior al vestibulului bucal.
Limitele regiunii orale sunt reprezentate de:
- ȋn porṭiunea superioară, o linie dusă la nivelul marginii posterioare a septului nazal mobil;
- ȋn porṭiunea inferioară, o linie trasată la nivelul ṣanṭului mentolabial;
- lateral- linii curbe duse la aproximativ 1 cm faṭă de comisura bucală.
Limitele profunde sunt reprezentate de mucoasa de la nivelul vestibulului bucal.
Straturile regiunii orale sunt:
- piele;
- ṭesut celular subcutanat;
- un plan muscular alcătuit din următorii muṣchi: ridicător al aripii nasului, ridicător al buzei superioare, ridicător al unghiului gurii, rizorius, coborȃtor al unghiului gurii, buccinator, coborȃtor al buzei superioare, dilatator al nărilor, zigomatic mare ṣi mic; Elementele vasculonervoase de la acest nivel sunt reperezentate de ramuri nervoase motorii din nervul facial, ramuri nervoase senzitive din nervul bucal, mental, infraorbital, ramurile arteriale provin din artera facialǎ (labialǎ inferioară, labial superioară, prezentȃnd multiple anastomoze ce realizează cercul arterial perioral), venele drenează la nivelul venei faciale.
Limfaticele drenează ȋn nodulii parotidieni superificiali, submandibulari ṣi submentali.
- un plan submucos;
- un plan mucos.
Regiunea mentală este localizată ȋn porṭiunea inferioară a regiunii orale, are forma unui patrulater ṣi este delimitată astfel:
- ȋn porṭiunea superioară, de o linie dusă la nivelul ṣanṭului mentolabial;
- ȋn porṭiunea inferioară, de o linie dusă la nivelul marginii inferioare a mandibulei;
- lateral - liniile duse la 1 cm de comisura bucală pȃnă la nivelul marginii inferioare a mandibulei.
Straturile regiunii mentale sunt reprezentate de:
- piele;
- ṭesut celular subcutanat;
- un plan muscular alcătuit din următorii muṣchi: platisma, coborȃtor al unghiului gurii, coborȃtor al buzei inferioare, mentonier.
Elementele vasculonervoase de la acest nivel sunt reprezentate de pachetul vasculonervos mentonier (nervul mental, artera mentală ṣi vena comitantă) la care se adaugă nervul marginal mandibular.
- stratul osteoperiostic al mandibulei.
Regiunea orbitalǎ mai este cunoscută ṣi sub denumirea de regiunea palpebrală.
Este delimitatǎ prin intermediul unei linii circulare duse la nivelul aditusului orbitar.
Straturile regiunii orbitare sunt reprezentate de:
- piele;
- ṭesut celular subcutanat alǎturi de elemente vasculonervoase superficiale: ramuri nervoase din nervii supra ṣi infraorbital, ramuri arteriale din artera lacrimalǎ ṣi din artera oftalmicǎ, iar venele sunt reprezentate de venele comitante;
- un plan muscular alcǎtuit din muṣchiul orbicular al ochiului ṣi muṣchiul ridicǎtor al pleoapelor;
- un plan conjunctiv submuscular ce conṭine elemente vasculonervoase profunde reprezentate de: ramuri nervoase senzitive din nervul supraorbital, infratrohlear, lacrimal, infraorbital ṣi zigomatic, dar ṣi ramuri nervoase motorii din nervul facial ṣi simpatice din simpaticul cervical; ramurile arteriale sunt reprezentate de arterele palpebrale mediale, laterale ce alcǎtuiesc trei reṭele: arcul arterial palpebral, reṭeaua arterialǎ pretarsalǎ ṣi retrotarsalǎ; de asemenea, se pot identifica ṣi ramuri arteriale din supraorbitalǎ, angularǎ, infraorbitalǎ ṣi zigomaticǎ; venele alcǎtuiesc la rândul lor douǎ reṭele venoase pre ṣi retrotarsalǎ ce dreneazǎ la nivelul venelor temporalǎ superficialǎ, facialǎ ṣi oftalmicǎ; limfaticele dreneazǎ la nivelul nodulilor parotidieni superficiali ṣi submandibulari;
- un plan fibrogalndular ce conṭine scheletul fibros al pleoapelor, dar ṣi glandele tarsului (glandele Meibomius);
- un plan muscular neted reprezentat de muṣchiul tarsal Muller;
- un plan conjunctival.
Regiunea infraorbitalǎ prezintǎ drept limite urmǎtoarele repere:
- în porṭiunea superioarǎ, o linie dusǎ la nivelul marginii inferioare a aditusului orbitar;
- în porṭiunea inferioarǎ, linia dintre aripa nasului ṣi tragus;
- lateral, o linie verticalǎ dusǎ la nivelul procesului zigomatic al maxilei;
- medial, linia dintre ṣanṭul nazolabial ṣi nazoorbital.
Straturile regiunii infraorbitale sunt reprezentate de:
- piele;
- ṭesut celular subcutanat alǎturi de elemente vasculonervoase reprezentate de: ramuri nervoase din nervul infraorbitar, ramuri arteriale din artera infraorbitalǎ ṣi artera transversǎ a feṭei; venele comitante dreneazǎ la nivelul venei faciale, iar limfaticele la nivelul nodulilor parotidieni superficiali ṣi submandibulari;
- un plan muscular alcǎtuit din muṣchii: mic zigomatic, mare zigomatic, ridicǎtor al unghiului gurii, ridicǎtor al buzei superioare la care se adugǎ fibre de la nivelul orbicularului pleoapelor;
La acest nivel se pot identifica ṣi elemente vasculonervoase superficiale reprezentate de pachetul vasculonervos infraorbital (este aclǎtuit din nervul infraorbital, artera infraorbitalǎ ṣi venele comitante). Tot la acest nivel se pot gǎsi ṣi ramuri din nervul facial: zigomaticǎ ṣi bucalǎ.
- Planul osteoperiostic.
Regiunea zigomaticǎ este delimitatǎ astfel:
- În porṭiunea inferioarǎ, prin linia ce uneṣte tragusul cu aripa nasului;
- În porṭiunea superolateralǎ, prin linia ce urmǎreṣte arcul zigomatic, pânǎ la nivelul aditusului orbital;
- Anterior, prin linia ce urmǎreṣte procesul maxilar al osului zigomatic;
- Posterior, prin linia verticalǎ dusǎ anterior de tragus.
Straturile regiunii zigomatice sunt reprezentate de:
- piele;
- ṭesut celular subcutanat alǎturi de elemente vasculonervoase superficiale: ramuri nervoase din nervul zigomatic, din nervul facial ṣi cutanate din auriculotemporal, dar ṣi pachetul vasculonervos temporal superficial (artera temporalǎ superficialǎ, vena temporalǎ superficialǎ ṣi nervul auriculotemproal); ramurile arteriale provin din artera zigomatico-orbitalǎ ṣi transversǎ a feṭei, iar venele dreneazǎ în vena temporalǎ superficialǎ;
- un plan muscular în alcǎtuirea cǎruia intrǎ: muṣchiul mic ṣi mare zigomatic, fibre musculare din muṣchiul maseter ṣi din orbicularul pleoapelor;
- un plan osteoperiostic.
Regiunea parotideomaseterinǎ este delimitatǎ astfel:
- în porṭiunea superioarǎ, de o linie dusǎ prin arcul zigomatic, marginea inferioarǎ a acestuia;
- în porṭiunea inferioarǎ, de linia dintre marginea inferioarǎ a mandibulei ṣi marginea anterioarǎ a sternocleidomastoidianului;
- anterior, de o linie dusǎ la nivelul marginii anterioare a muṣchiului maseter;
- posterior- o linie dusǎ la nivelul marginii anterioare a meatului acustic, extern, a procesului mastoid ṣi a sternocleidomastoidianului.
Straturile regiunii parotideomaseterine sunt reprezentate de:
- piele;
- ṭesut celular subcutanat alǎturi de fibre din muṣchii: zigomatici mic ṣi mare, rizorius, platisma ṣi elemente vasculonervoase reprezentate de: ramuri nervoase din auriculotemporal, din facial, din mare auricular, ramuri arteriale din artera facialǎ ṣi transversǎ a feṭei; venele dreneazǎ la nivelul venelor: facialǎ, retromandibularǎ ṣi temporalǎ superficialǎ;
- un plan fascial, reprezentat de stratul parotideomaseterin ce conṭine fascia masetericǎ ṣi fascia parotidianǎ cu cele douǎ lame ale sale: superficialǎ ṣi profundǎ;
- loja parotidianǎ ṣi cea maseterinǎ;
Loja maseterinǎ conṭine: muṣchiul maseter ṣi pachetul vasculonervos maseterin (nervul maseteric, artera masetericǎ ṣi vene comitante).
Loja parotidianǎ conṭine glanda parotidǎ ṣi elemente neurovasculare ce pot fi principale (nervul facial, artera carotidǎ ṣi vena retromandibularǎ) ṣi secundare precum pachetul vasculonervos temporal superficial (artera temporalǎ superficialǎ, vena temporalǎ superficialǎ ṣi nervul auriculotemporal), pachetul vascular transvers al feṭei (artera transverǎ a feṭei ṣi venele comitante), pachetul vasculonervos retrocondilian (artera maxilarǎ, vena maxilarǎ ṣi nervul auriculotemporal), pachetul vascular auricular posterior (artera auricularǎ posterioarǎ, vena auricularǎ posterioarǎ).
La acest nivel se gǎseṣte ṣi ductul parotidian alǎturi de canalul venos anastomotic dintre venele retromandibularǎ ṣi facialǎ.
- Stratul osteoperiostic.
Regiunea bucalǎ este o regiune pereche ṣi este alcǎtuitǎ din pereṭii laterali ai vestibului bucal ṣi anume de obraji.
Este delimitatǎ astfel:
- În porṭiunea superioarǎ, de linia ce uneṣte tragusul cu aripa nazalǎ;
- În porṭiunea inferioarǎ, de o linie dusǎ la nivelul marginii inferioare a mandibulei, la 1 cm de comisura bucalǎ;
- Medial, de o linie dusǎ la nivelul ṣanṭului nazolabial;
- Lateral, de o linie dusǎ la nivelul marginii anterioare a muṣchiului maseter.
Straturile regiunii bucale sunt reprezentate de:
- piele;
- ṭesut celular subcutanat alǎturi de elementele vasculonervoase superficiale: ramuri nervoase din nervii mandibular, infraorbital ṣi maxilar, ramuri arteriale din artera transversǎ a feṭei ṣi cea infraorbitarǎ;
- un strat muscular superficial alcǎtuit din muṣchii: coborâtor al unghiului gurii, zigomatic mic, zigomatic mare, platisma ṣi rizorius;
- ductul glandei parotide;
- bula lui Bichat;
- elemente vasculonervoase profunde reprezentate de ramuri nervoase motorii din nervul facial, dar ṣi ramuri senzitive din trigemen; ramurile arteriale alcǎtuiesc cercul arterial periorofacial ṣi provin din: artera facialǎ, infraorbitalǎ, transversǎ a feṭei, bucalǎ; venele dreneazǎ în vena facialǎ; limfaticele dreneazǎ în nodulii parotidieni ṣi submandibulari;
- un strat musculofascial profund alcǎtuit din fascia bucalǎ ṣi muṣchiul buccinator;
- un plan osteomucos alcǎtuit din mucoasa bucalǎ ṣi din planul osos.
Spaţiile neurale ale capului
Spaţiile neurale ale capului conţin sistemul nervos central, glanda hipofiză, glanda epifiză, originea şi prima porţiune a nervilor cranieni şi rădăcinile nervilor spinali.
Sunt adăpostite la nivelul cavităţii craniene şi a canalului rahidian.
Din punct de vedere al organizării, spaţiile neurale prezintă periferic un spaţiu conjunctiv, iar central un conţinut.
Spaţiul conjunctiv periferic este reprezentat de spaţiul peri sau epidural, de dura mater, spaţiul subdural, arahnoidă, spaţiul subarahnoidian, lichidul cefalorahidian şi foiţa externă a piei mater.
Conţinutul este reprezentat de foiţa internă a piei mater, sistemul nervos central, hipofiza, epifiza, nervii cranieni şi rădăcinile nervilor spinali.
Spaţiul neural este împărţit prin intermediul unor foiţe conjunctive reprezentate de: falx cerebri, tentorium cerebelli, falx cerebelli şi diafragma selară.
Subspaţiile obţinute prin intermediul acestora sunt reprezentate de:
- Spaţiul subtentorial sau rombencefalic;
- Spaţiul supratentorial sau cerebral;
- Fosa pituitară;
- Cavum trigeminale.
Între aceste spaţii există comunicări precum incizura tentorială sau orificiul Pacchioni ce realizeazǎ comunicarea dintre spaţiul cerebral ṣi spaţiul cerebelos.
Spaţiul subtentorial sau rombencefalic este delimitat astfel:
- Superior de tentorium cerebelli;
- Inferior de meningele cerebral de la nivelul fosei craniene osoase.
La acest nivel se găseşte falx cerebelli ce este localizat în sens sagittal, de la nivelul feţei inferioare a tentorium cerebelli până la nivelul lui foramen magnum, de-a lungul crestei occipital interne, despărţind cele două emisfere cerebeloase.
Spaţiul rombencefalic conţine:
- Trunchiul cerebral;
- Cerebelul;
- Unghiul cerebelopontin;
- Sistemul arterial vertebrobazilar;
- Sistemul venos rombencefalic;
- Cisternele lichidului cefalorahidian.
Spaţiul cerebral sau supratentorial este delimitat astfel:
- Inferior: anterior- meningele cerebral, posterior - tentorium cerebelli;
- Anterior, superior, posterior şi lateral: meningele cerebral;
- Medial: falx cerebri şi orificiul delimitat de către acesta cu baza craniului.
Spaţiul cerebral conţine:
- Emisferele cerebrale;
- Formaţiunile interemisferice;
- Sistemele venoase;
- Cisternele lichidului cefalorahidian;
- Arterele cerebrale anterioară, medie, posterioară şi poligonul lui Willis.
Fosa pituitară este localizată la nivelul osului sfenoid şi prezintă patru pereţi:
- Un perete superior alcătuit din diafragma selară;
- Un perete inferior alcătuit din dura mater ce căptuşeşte fosa pituitară;
- Doi pereţi laterali ce sunt alcătuiṭi tot din dura mater, iar prin intermediul lor, fosa pituitară este separatǎ de loja cavernoasă.
Fosa pituitară conţine:
- Foiţele meningeale;
- Glanda hipofiză;
- Arterele hipofizare superioară ṣi inferioarǎ;
- Venele hipofizare superioare şi inferioare.
Cavum trigeminale este localizat la nivelul fosei craniene mijlocii şi conţine:
- Ganglionul trigeminal Gasser;
- Rădăcinile nervului trigemen;
- Ramurile ganglionului trigeminal reprezentate de: ramul oftalmic, maxilar şi mandibular;
- Arterele trigeminale medialǎ şi inferolaterală;
- Venele trigeminale ce drenează la nivelul sinusului venos pietros superior.
Spaţiile sistemelor senzoriale
Spaţiile sistemelor senzoriale sunt localizate adiacent spaţiilor neurale şi sunt conţinători ai elementelor celulelor senzoriale.
Cavitatea orbitalǎ este localizată la nivelul viscerocraniului şi este delimitată astfel:
- Anterior, de regiunea orbitalǎ;
- Medial, de regiunea nazală;
- Lateral, de regiunea temporală;
- Inferior şi lateral, de regiunea zigomatică;
- Inferior, de regiunea infraorbitală.
La nivelul cavităţii orbitale se pot identifica globul ocular şi nervul optic, conul musculofascial, planul musculofascial extraconal, planul adipos orbital, periorbita şi planul osos.
Spaţiul sistemului vestibulocohlear este localizat în porţiunea pietroasă a osului temporal şi conţine urechea medie alcătuită din cavitatea timpanică, trompa lui Eustachio şi cavităţile mastoidiene şi urechea internă.
Cavitatea nazofaringiană adǎposteṣte organul olfactiv şi respirator şi conţine cavitatea nazală şi nazofaringele sau cavum.
Cavitatea orofaringiană este porţiunea incipientă a sistemului digestiv şi prezintă trei porţiuni: vestibulul oral, cavitatea orală propriu-zsă şi vestibulul orofaringian.
Sectiunile capului
Nasul(cavitatea nazala)
Atât forma, cât şi aspectul nasului afectează nu numai aspectul general al fizionomiei, cât şi funcţia respiratorie ce se realizează la acest nivel. Structura anatomică a nasului îndeplineşte o varietate de funcţii fiziologice, o modificare chiar minimă, afectându-le.
Anatomia nasului
Nasul este situat în porţiunea centrală a feţei, proeminent, înconjurat lateral de regiunile infraorbitale, inferior de regiunea orală şi superior, de regiunea frontală.
Forma sa este una de piramidă triunghiulară cu 3 feţe, 3 margini şi un vârf. Feţele laterale sunt alcătuite în porţiunea inferioară de aripile nazale, faţa inferioară este reprezentată de narine, iar faţa posterioară lipseşte, fiind reprezentată de către porţiunea de trecere dintre coanele nazale spre nazofaringe.
Marginile laterale sunt realizate de şanţul nazogenian şi nazopalpebral, iar marginea anterioară este reprezentată de dosul nasului.
Stratigrafie
Regiunea nazală cuprinde mai multe straturi şi anume:
I. Stratul cutanat reprezentat de piele ce prezintă în partea superioară o regiune mobilă pe planurile subiacente, iar în porţiunea inferioară o piele mai groasă şi aderentă de pericondru. Ţesutul cutanat se extinde şi la nivelul vestibulului nazal, unde prezintă suplimentar numeroase fire de păr ce poartă denumirea de vibrize ce au ca principal scop reţinerea impurităţilor din aer. De asemenea, pielea de la nivelul regiunii nazale prezintă numeroase glande sebacee a căror canale excretoare sunt vizibile.
II. Ţesutul celular subcutanat este în cantitate redusă.
III. Stratul muscular este reprezentat de muşchii ce realizează expresia facială:
• muşchiul nazal ce este alcătuit din două părţi şi anume: o parte transversă ce acoperă zona centrală a nasului şi o parte alară ce este situată la nivelul aripilor nasului şi îndeplineşte funcţia de dilatare a narinelor;
• muşchiul ridicător al buzei superioare şi a aripei nasului;
• muşchiul procerus ce este localizat la nivelul rădăcinii nasului.
Pachetele neurovasculare sunt alcătuite din:
1. Nervi:
• inervaţia senzitivă este realizată prin intermediul ramurilor de la nivelul trigemenului:
- nervul etmoidal anterior ce este ram din nervul oftalmic. Acesta prezintă o ramură internă = nervul nazal intern ce inervează mucoasa şi tegumentele septale şi o ramură externă = nervul nazal extern, prin intermediul căruia inervează mucoasa de la nivelul peretelui lateral antral şi tegumentele peretelui lateral vestibular;
- nervul nazociliar, ram din nervul oftalmic ce inervează pielea de la nivelul rădăcinii nasului;
- nervul infraorbital, ram din nervul maxilar ce inervează pielea versantului lateral al nasului;
• inervaţia motorie se realizează prin intermediul nervului facial, prin ramurile sale terminale.
2. Vascularizaţia este realizată de:
• arterele: sunt ramuri din artera facială (artera angulară şi artera nazală externă) şi din artera oftalmică (artera dorsală a nasului).
• venele drenează fie în vena facială şi apoi în vena jugulară internă, fie în vena oftalmică şi apoi în sinusul cavernos.
• limfaticele drenează la nivelul ganglionilor parotidieni superficiali şi submandibulari.
IV. Stratul osteofibrocartilaginos este alcătuit din:
• un schelet osos reprezentat de oasele proprii nazale şi apofizele montante ale oaselor maxilare;
• un schelet cartilaginos reprezentat de cartilagiile alare ce alcătuiesc aripile nazale, cartilagiile laterale şi accesorii.
V. Stratul mucocutanat alcătuit din pielea de la nivelul vestibulului nazal şi mucoasa nazală, limita dintre acestea fiind reprezentată de limen nasi.
Cavitatea nazală
Sinusurile, cavitatea nazala si bucala - sectiune transversala
Interiorul piramidei nazale formează cavitatea nazală. Aceasta este primul segment al sistemului respirator şi începe anterior la nivelul vestibulului nazal, ce este delimitat posteror de limen nasi (localizat între marginea posteroară a cartilajului alar şi marginea anterioară a cartilajului lateral) . Se prezintă sub forma unui culoar şi este localizată deasupra cavităţii bucale şi între orbite şi sinusurile maxilare. Porţiunea anterioară osoasă a cavităţii nazale poartă denumirea de apertura piriformă şi este în interrelaţie lateral şi inferior cu osul maxilar, iar superior cu osul nazal.
Prin intermediul septului nazal, se împarte în două porţiuni aproximativ simetrice ce poartă denumirea de fose nazale. Septul nazal este alcătuit dintr-o parte anterioară, cartilaginoasă şi o parte posterioară, osoasă. Anomaliile de formă a septului nazal determină frecvent simptomatologie obstructivă a căilor aeriene superioare.
O fosă nazală prezintă 4 pereţi:
• unul inferior ce este format din apofiza palatină a maxilarului superior şi lama orizontală a palatinului;
• unul superior ce este alcătuit din faţa postero-inferioară a oaselor proprii nazale, spina nazală a frontalului şi faţa inferioară a osului sfenoid.
• unul intern ce este alcătuit din lama verticală a etmoidului şi vomer;
• unul extern care este totodată şi cel mai important perete al foselor nazale şi este alcătuit din maxilarul superior, sfenoid, palatin, lacrimal, etmoid şi cornetul inferior.
La acest nivel sunt localizate mai multe structuri importante precum: conca nazală inferioară, mijlocie şi superioară, ostiumurile sinusale şi orificiul canalului lacrimonazal.
Conca (cornetul) nazală inferioară este cea mai voluminoasă din cele trei şi are o formă aproximativ triunghiulară. Aceasta prezintă un cap - mai rotunjit, o coadă - mai efilată, o faţă medială ce priveşte spre septul nazal, o faţă laterală ce priveşte spre meatul inferior, o margine superioară şi o margine inferioară.
Capul cornetului inferior este voluminos, roşu şi poate fi identificat la 2 cm posterior de orificiul narinar. Coada cornetului inferior depăşeşte coanele, ajungând în zona tubo-faringiană, fiind localizată intern faţă de orificiul trompei lui Eustachio.
Faţa medială este în raport direct cu regiunea antero-inferioară a septului nazal.
Faţa laterală aparţine de meatul inferior.
Marginea superioară prezintă 2 zone dintre care cea inferioară intră în alcătuirea meatului inferior, iar cea superioară a meatului mijlociu.
Marginea inferioară este turgescentă în porţiunea anterioară şi are o orientare oblică în jos, posterior şi lateral.
Meatul inferior este delimitat între peretele lateral al fosei nazale şi faţa laterală a cornetului inferior. La unirea ¼ anterioară cu ¾ posterioare se poate identifica canalul lacrimo-nazal. Orificiul de deschidere prezintă o porţiunea superioară mai proeminentă ce poartă denumirea de plica lacrimo-nazală. Posterior orificiului canalului lacrimonazal se identifică o zonă ce este în raport cu sinusul maxilar şi este locul de abord prin puncţie a sinusului maxilar.
Conca nazală mijlocie are de asemenea formă triunghiulară, uneori i se poate asocia o celulă etmoidală, purtând denumirea de „concha bulosa”. Ca şi conca nazală inferioară, prezintă mai multe porţiuni şi anume:
- cap;
- coadă;
- faţă medială ce corespunde septului nazal;
- faţă laterală ce corespunde meatului mijlociu;
- margine superioară;
- margine inferioară.
Capul concăi nazale mijlocii se caracterizează şi el tot prin roşeaţă, turgescenţă şi proeminenţă, purtând denumirea de opercul. Coada ajunge şi aceasta medial şi superior faţă de orificiul trompei lui Eustachio, depăşind orificiile coanale. Faţa medială este în raport direct cu septul nazal, participând la delimitarea antrului în fanta olfactivă. Faţa laterală aparţine meatului mijlociu. Marginea superioară prezintă 2 porţiuni – una inferioară ce intră în alcătuirea meatului mijlociu şi una superioară ce este orientată către meatul superior şi fanta olfactivă. Marginea inferioară este orientată oblic inferior, posterior şi lateral.
Meatul mijlociu poate fi delimitat prin intermediul următoarelor repere:
- medial – faţa laterală a cornetului mijlociu;
- lateral – peretele lateral al foselor nazale;
- superior – porţiunea inferioară a cornetului mijlociu;
- inferior – porţiunea superioară a cornetului inferior.
La nivelul porţiunii mijlocii a peretelui lateral pot fi identificate:
- plica semilunară ce este o proeminenţă ce conţine procesul uncinat al osului etmoid;
- bula etmoidală;
- hiatusul semilunar (poate fi caracterizat ca un şanţ) ce poate fi delimitat antero-inferior de proeminenţa determinată de plica semilunară şi postero-superior de proeminenţa determinată de bula etmoidală. Acesta se bifurcă în 2 porţiuni:
• o porţiune antero-superioară ce se continuă cu înfundibulul etmoidal - porţiunea terminală a canalului fronto-nazal (comunicarea dintre sinusul frontal şi meatul mijlociu), aici deschizându-se unele celule etmoidale;
• o porţiune postero-inferioară în care se găseşte ostiumul sinusului maxilar.
- şantul retro-bulbar la nivelul căruia se pot identifica orificiile de deschidere a celulelor etmoidale anterioare.
Cornetul nazal superior este cel mai mic dintre cele 3 cu formă tot triunghiulară şi alcătuit din:
- cap;
- coadă;
- faţă medială;
- faţă laterală;
- margine superioară;
- margine inferioară.
Capul cornetului nazal superior este situat faţă de cornetul mijlociu, superior şi posterior, iar faţa sa septală este căptuşită de mucoasă olfactivă. Coada cornetului superior poate avea diverse dimensiuni, aceasta putând fi lungă sau scurtă. Marginea superioară are un traiect aproape orizontal, marginea inferioară este liberă şi oblică inferior şi posterior.
Meatul superior este delimitat de următoarele repere:
- superior: porţiunea inferioară a cornetului superior;
- inferior: porţiunea superioară a cornetului mijlociu;
- medial: faţa laterală a cornetului superior;
- lateral: peretele lateral al foselor nazale.
La nivelul meatului superior se deschid celulele etmoidale posterioare.
Cavitatea nazală relaţionează în partea superioară cu lama ciuruită a etmoidului. Această lamă osoasă prezintă numeroase orificii prin care trec filetele nervului olfactiv. Planşeul cavităţii nazale este alcătuit în cea mai mare parte de palatul dur ce se formează prin unirea celor două procese palatine ale osului maxilar şi de lama orizontală a osului palatin.
Sinusurile paranazale
Sunt cavităţi umplute cu aer ce comunică cu cavitatea nazală. Nasul şi sinusurile paranazale sunt considerate o unitate funcţională, multe dintre patologiile rinologice transmiţându-se de la nivelul cavităţilor nazale la nivelul sinusurilor paranazale. Sinusul frontal şi sinusul sfenoidal îşi ating dimensiunea maximă în prima decadă de viaţă. Sinusul maxilar este prezent la naştere, dar rămâne de dimensiuni scăzute până la apariţia dentiţiei definitive. Sinusul maxilar frontal şi celulele etmoidale anteriore drenează la nivelul cavităţii nazale prin intermediul meatului mijlociu. Celulele etmoidale posterioare drenează în cavitatea nazală prin intermediul meatului superior. Ostiumul sinusului sfenoid se poate identifica în peretele anterior, deasupra orificiilor coanale. Conexiunile anatomice dintre cavitatea nazală şi sinusurile paranazale sunt foarte importante şi joacă un rol esenţial în patogenia afecţiunilor rinologice ce implică sinusurile paranazale.
Sinusul maxilar
Delimitează cavitatea nazală lateral, iar superior delimitează cavitatea orbitară. În spatele sinusului maxilar se identifică fosa pterigopalatină ce este traversată de artera maxilară împreună cu ramuri din nervul trigemen şi sistemul nervos autonom. Planşeul sinusului maxilar este în contact direct cu rădăcinile celui de al doilea premolar şi primului molar. Acest lucru explică posibilitatea extensiei unei infecţii odontogene şi a faptului că extracţia unui dinte poate determina apariţia unei comunicări dintre cavitatea orală şi sinusul maxilar.
Superior şi medial de sinusul maxilar se identifică celulele etmoidale ce reprezintă un sistem labirintic de mici cavităţi sinusale pneumatizate ce sunt despărţite unele de celelalte prin intermediul unor septuri. Celulele etmoidale se extind posterior până la nivelul sinusului sfenoid. Porţiunea orbitală a lamei etmoidale poartă denumirea de lama papiracee şi desparte celulele etmoidale de orbită. Inflamaţia sinusurilor paranazale se poate extinde şi la nivelul orbitei prin intermediul lamei papiracee. Celulele etmoidale posterioare sunt în raport direct cu nervul optic.
Sinusul sfenoidal
Este localizat în centrul craniului, deasupra nazofaringelui. Este în raport cu sinusul cavernos, artera carotidă internă, nervii II-VI şi este foarte aproape de nervul optic. Uneori, nervul optic şi artera carotidă internă pot trece direct pe sub mucoasa peretelui lateral al sinusului sfenoid, fără o separaţie osoasă. Sinusul sfenoid este delimitat superior de şaua turcească şi glanda hipofiză şi anterior de fosa craniană mijlocie.
Sinusul frontal
Este localizat în osul frontal, planşeul său formând porţiunea medială a plafonului orbitei. Inflamaţiile de la nivelul sinusului frontal pot determina complicaţii grave (celulită orbitară, meningite, abcese subdurale) datorită proximităţii de orbită şi de fosa craniană anterioară.
Vascularizaţia nasului
Este realizată în principal din artera facială ce ia naştere din artera carotidă externă şi din artea oftalmică ce ia naştere din artera carotidă internă. Cavitaţile nazale sunt vascularizate şi prin intermediul unor ramuri din artera sfenopalatină ce ia naştere din artera maxilară şi din arterele etmoidale anterioare şi posterioare ce iau naştere din artera oftalmică. Cunoaşterea detaliată a vascularizaţiei este importantă pentru managementului corect al epistaxisului sever ce necesită ligatură sau embolizare arterială ca ultimă metodă de tratament. Venele drenează la nivelul venei faciale şi venei retromandibulare. Acestea ajung ulterior la nivelul venei jugulare interne. Limfaticele drenează la nivelul ganglionilor submandibulari pentru porţiunea externă a nasului şi la nivelul ganglionilor retrofaringieni şi cervicali profunzi pentru cavitatea nazală.
Inervaţia nasului
Se împarte într-una senzitivă şi într-una motorie.
Inervaţia senzitivă este realizată de ramuri terminale din nervul trigemen ce ajung la nivel facial prin foramenul supraorbitar, infraorbitar sau mentonier. Numai pielea de la nivelul unghiului mandibular şi de la nivelul porţiunii inferioare a urechii externe este inervată de nervul mare auricular. Muşchii faciali ai mimicii sau masticaţiei prezintă o inervaţie motorie ce este realizată de nervul facial împreună cu nervul trigemen.
Morfologia mucoasei nazale.
Pe lângă structura anatomică a porţiunii externe a nasului şi a cavităţii nazale, un rol foarte important îl joacă mucoasa nazală, fiind de cele mai multe ori poarta de intrare pentru diferite infecţii respiratorii. Porţiunea anterioară a cavităţii nazale este tapetată de piele alcătuită din epiteliu scuamos cheratinizat. Anterior capului cornetului inferior, acest epiteliul scuamos cheratinizat se transformă consecutiv în epiteliu scuamos necheratinizat, epiteliu columnar fără cili şi în final ȋn epiteliu respirator ciliar.
Epiteliul respirator ciliar reprezintă mucoasa tipică ce acoperă cavitatea nazală şi sinusurile paranazale. O mică porţiune din partea superioară a septului nazal, a cornetului superior şi o mică parte din cornetul mijlociu este acoperită de mucoasă olfactivă şi este denumită regiunea olfactivă.
Rapoarte cu structurile învecinate
Rapoarte superficiale
Sunt reprezentate de:
- superior: o linie orizontală dusă prin şanţul nazo-frontal (situat la rădăcina nasului);
- inferior: o linie transversală dusă prin partea posterioară a septului nazal mobil ce corespunde ulterior şanţurilor nazo-labiale;
- lateral: linia ce urmăreşte şanţurile nazo-orbitar şi nazo-genian;
Rapoarte profunde
Sunt reprezentate de planul osteocartilaginos.
Nasul(cavitatea nazala)
Atât forma, cât şi aspectul nasului afectează nu numai aspectul general al fizionomiei, cât şi funcţia respiratorie ce se realizează la acest nivel. Structura anatomică a nasului îndeplineşte o varietate de funcţii fiziologice, o modificare chiar minimă, afectându-le.
Anatomia nasului
Nasul este situat în porţiunea centrală a feţei, proeminent, înconjurat lateral de regiunile infraorbitale, inferior de regiunea orală şi superior, de regiunea frontală.
Forma sa este una de piramidă triunghiulară cu 3 feţe, 3 margini şi un vârf. Feţele laterale sunt alcătuite în porţiunea inferioară de aripile nazale, faţa inferioară este reprezentată de narine, iar faţa posterioară lipseşte, fiind reprezentată de către porţiunea de trecere dintre coanele nazale spre nazofaringe.
Marginile laterale sunt realizate de şanţul nazogenian şi nazopalpebral, iar marginea anterioară este reprezentată de dosul nasului.
Stratigrafie
Regiunea nazală cuprinde mai multe straturi şi anume:
I. Stratul cutanat reprezentat de piele ce prezintă în partea superioară o regiune mobilă pe planurile subiacente, iar în porţiunea inferioară o piele mai groasă şi aderentă de pericondru. Ţesutul cutanat se extinde şi la nivelul vestibulului nazal, unde prezintă suplimentar numeroase fire de păr ce poartă denumirea de vibrize ce au ca principal scop reţinerea impurităţilor din aer. De asemenea, pielea de la nivelul regiunii nazale prezintă numeroase glande sebacee a căror canale excretoare sunt vizibile.
II. Ţesutul celular subcutanat este în cantitate redusă.
III. Stratul muscular este reprezentat de muşchii ce realizează expresia facială:
• muşchiul nazal ce este alcătuit din două părţi şi anume: o parte transversă ce acoperă zona centrală a nasului şi o parte alară ce este situată la nivelul aripilor nasului şi îndeplineşte funcţia de dilatare a narinelor;
• muşchiul ridicător al buzei superioare şi a aripei nasului;
• muşchiul procerus ce este localizat la nivelul rădăcinii nasului.
Pachetele neurovasculare sunt alcătuite din:
1. Nervi:
• inervaţia senzitivă este realizată prin intermediul ramurilor de la nivelul trigemenului:
- nervul etmoidal anterior ce este ram din nervul oftalmic. Acesta prezintă o ramură internă = nervul nazal intern ce inervează mucoasa şi tegumentele septale şi o ramură externă = nervul nazal extern, prin intermediul căruia inervează mucoasa de la nivelul peretelui lateral antral şi tegumentele peretelui lateral vestibular;
- nervul nazociliar, ram din nervul oftalmic ce inervează pielea de la nivelul rădăcinii nasului;
- nervul infraorbital, ram din nervul maxilar ce inervează pielea versantului lateral al nasului;
• inervaţia motorie se realizează prin intermediul nervului facial, prin ramurile sale terminale.
2. Vascularizaţia este realizată de:
• arterele: sunt ramuri din artera facială (artera angulară şi artera nazală externă) şi din artera oftalmică (artera dorsală a nasului).
• venele drenează fie în vena facială şi apoi în vena jugulară internă, fie în vena oftalmică şi apoi în sinusul cavernos.
• limfaticele drenează la nivelul ganglionilor parotidieni superficiali şi submandibulari.
IV. Stratul osteofibrocartilaginos este alcătuit din:
• un schelet osos reprezentat de oasele proprii nazale şi apofizele montante ale oaselor maxilare;
• un schelet cartilaginos reprezentat de cartilagiile alare ce alcătuiesc aripile nazale, cartilagiile laterale şi accesorii.
V. Stratul mucocutanat alcătuit din pielea de la nivelul vestibulului nazal şi mucoasa nazală, limita dintre acestea fiind reprezentată de limen nasi.
Cavitatea nazală
Sinusurile, cavitatea nazala si bucala - sectiune transversala
Interiorul piramidei nazale formează cavitatea nazală. Aceasta este primul segment al sistemului respirator şi începe anterior la nivelul vestibulului nazal, ce este delimitat posteror de limen nasi (localizat între marginea posteroară a cartilajului alar şi marginea anterioară a cartilajului lateral) . Se prezintă sub forma unui culoar şi este localizată deasupra cavităţii bucale şi între orbite şi sinusurile maxilare. Porţiunea anterioară osoasă a cavităţii nazale poartă denumirea de apertura piriformă şi este în interrelaţie lateral şi inferior cu osul maxilar, iar superior cu osul nazal.
Prin intermediul septului nazal, se împarte în două porţiuni aproximativ simetrice ce poartă denumirea de fose nazale. Septul nazal este alcătuit dintr-o parte anterioară, cartilaginoasă şi o parte posterioară, osoasă. Anomaliile de formă a septului nazal determină frecvent simptomatologie obstructivă a căilor aeriene superioare.
O fosă nazală prezintă 4 pereţi:
• unul inferior ce este format din apofiza palatină a maxilarului superior şi lama orizontală a palatinului;
• unul superior ce este alcătuit din faţa postero-inferioară a oaselor proprii nazale, spina nazală a frontalului şi faţa inferioară a osului sfenoid.
• unul intern ce este alcătuit din lama verticală a etmoidului şi vomer;
• unul extern care este totodată şi cel mai important perete al foselor nazale şi este alcătuit din maxilarul superior, sfenoid, palatin, lacrimal, etmoid şi cornetul inferior.
La acest nivel sunt localizate mai multe structuri importante precum: conca nazală inferioară, mijlocie şi superioară, ostiumurile sinusale şi orificiul canalului lacrimonazal.
Conca (cornetul) nazală inferioară este cea mai voluminoasă din cele trei şi are o formă aproximativ triunghiulară. Aceasta prezintă un cap - mai rotunjit, o coadă - mai efilată, o faţă medială ce priveşte spre septul nazal, o faţă laterală ce priveşte spre meatul inferior, o margine superioară şi o margine inferioară.
Capul cornetului inferior este voluminos, roşu şi poate fi identificat la 2 cm posterior de orificiul narinar. Coada cornetului inferior depăşeşte coanele, ajungând în zona tubo-faringiană, fiind localizată intern faţă de orificiul trompei lui Eustachio.
Faţa medială este în raport direct cu regiunea antero-inferioară a septului nazal.
Faţa laterală aparţine de meatul inferior.
Marginea superioară prezintă 2 zone dintre care cea inferioară intră în alcătuirea meatului inferior, iar cea superioară a meatului mijlociu.
Marginea inferioară este turgescentă în porţiunea anterioară şi are o orientare oblică în jos, posterior şi lateral.
Meatul inferior este delimitat între peretele lateral al fosei nazale şi faţa laterală a cornetului inferior. La unirea ¼ anterioară cu ¾ posterioare se poate identifica canalul lacrimo-nazal. Orificiul de deschidere prezintă o porţiunea superioară mai proeminentă ce poartă denumirea de plica lacrimo-nazală. Posterior orificiului canalului lacrimonazal se identifică o zonă ce este în raport cu sinusul maxilar şi este locul de abord prin puncţie a sinusului maxilar.
Conca nazală mijlocie are de asemenea formă triunghiulară, uneori i se poate asocia o celulă etmoidală, purtând denumirea de „concha bulosa”. Ca şi conca nazală inferioară, prezintă mai multe porţiuni şi anume:
- cap;
- coadă;
- faţă medială ce corespunde septului nazal;
- faţă laterală ce corespunde meatului mijlociu;
- margine superioară;
- margine inferioară.
Capul concăi nazale mijlocii se caracterizează şi el tot prin roşeaţă, turgescenţă şi proeminenţă, purtând denumirea de opercul. Coada ajunge şi aceasta medial şi superior faţă de orificiul trompei lui Eustachio, depăşind orificiile coanale. Faţa medială este în raport direct cu septul nazal, participând la delimitarea antrului în fanta olfactivă. Faţa laterală aparţine meatului mijlociu. Marginea superioară prezintă 2 porţiuni – una inferioară ce intră în alcătuirea meatului mijlociu şi una superioară ce este orientată către meatul superior şi fanta olfactivă. Marginea inferioară este orientată oblic inferior, posterior şi lateral.
Meatul mijlociu poate fi delimitat prin intermediul următoarelor repere:
- medial – faţa laterală a cornetului mijlociu;
- lateral – peretele lateral al foselor nazale;
- superior – porţiunea inferioară a cornetului mijlociu;
- inferior – porţiunea superioară a cornetului inferior.
La nivelul porţiunii mijlocii a peretelui lateral pot fi identificate:
- plica semilunară ce este o proeminenţă ce conţine procesul uncinat al osului etmoid;
- bula etmoidală;
- hiatusul semilunar (poate fi caracterizat ca un şanţ) ce poate fi delimitat antero-inferior de proeminenţa determinată de plica semilunară şi postero-superior de proeminenţa determinată de bula etmoidală. Acesta se bifurcă în 2 porţiuni:
• o porţiune antero-superioară ce se continuă cu înfundibulul etmoidal - porţiunea terminală a canalului fronto-nazal (comunicarea dintre sinusul frontal şi meatul mijlociu), aici deschizându-se unele celule etmoidale;
• o porţiune postero-inferioară în care se găseşte ostiumul sinusului maxilar.
- şantul retro-bulbar la nivelul căruia se pot identifica orificiile de deschidere a celulelor etmoidale anterioare.
Cornetul nazal superior este cel mai mic dintre cele 3 cu formă tot triunghiulară şi alcătuit din:
- cap;
- coadă;
- faţă medială;
- faţă laterală;
- margine superioară;
- margine inferioară.
Capul cornetului nazal superior este situat faţă de cornetul mijlociu, superior şi posterior, iar faţa sa septală este căptuşită de mucoasă olfactivă. Coada cornetului superior poate avea diverse dimensiuni, aceasta putând fi lungă sau scurtă. Marginea superioară are un traiect aproape orizontal, marginea inferioară este liberă şi oblică inferior şi posterior.
Meatul superior este delimitat de următoarele repere:
- superior: porţiunea inferioară a cornetului superior;
- inferior: porţiunea superioară a cornetului mijlociu;
- medial: faţa laterală a cornetului superior;
- lateral: peretele lateral al foselor nazale.
La nivelul meatului superior se deschid celulele etmoidale posterioare.
Cavitatea nazală relaţionează în partea superioară cu lama ciuruită a etmoidului. Această lamă osoasă prezintă numeroase orificii prin care trec filetele nervului olfactiv. Planşeul cavităţii nazale este alcătuit în cea mai mare parte de palatul dur ce se formează prin unirea celor două procese palatine ale osului maxilar şi de lama orizontală a osului palatin.
Sinusurile paranazale
Sunt cavităţi umplute cu aer ce comunică cu cavitatea nazală. Nasul şi sinusurile paranazale sunt considerate o unitate funcţională, multe dintre patologiile rinologice transmiţându-se de la nivelul cavităţilor nazale la nivelul sinusurilor paranazale. Sinusul frontal şi sinusul sfenoidal îşi ating dimensiunea maximă în prima decadă de viaţă. Sinusul maxilar este prezent la naştere, dar rămâne de dimensiuni scăzute până la apariţia dentiţiei definitive. Sinusul maxilar frontal şi celulele etmoidale anteriore drenează la nivelul cavităţii nazale prin intermediul meatului mijlociu. Celulele etmoidale posterioare drenează în cavitatea nazală prin intermediul meatului superior. Ostiumul sinusului sfenoid se poate identifica în peretele anterior, deasupra orificiilor coanale. Conexiunile anatomice dintre cavitatea nazală şi sinusurile paranazale sunt foarte importante şi joacă un rol esenţial în patogenia afecţiunilor rinologice ce implică sinusurile paranazale.
Sinusul maxilar
Delimitează cavitatea nazală lateral, iar superior delimitează cavitatea orbitară. În spatele sinusului maxilar se identifică fosa pterigopalatină ce este traversată de artera maxilară împreună cu ramuri din nervul trigemen şi sistemul nervos autonom. Planşeul sinusului maxilar este în contact direct cu rădăcinile celui de al doilea premolar şi primului molar. Acest lucru explică posibilitatea extensiei unei infecţii odontogene şi a faptului că extracţia unui dinte poate determina apariţia unei comunicări dintre cavitatea orală şi sinusul maxilar.
Superior şi medial de sinusul maxilar se identifică celulele etmoidale ce reprezintă un sistem labirintic de mici cavităţi sinusale pneumatizate ce sunt despărţite unele de celelalte prin intermediul unor septuri. Celulele etmoidale se extind posterior până la nivelul sinusului sfenoid. Porţiunea orbitală a lamei etmoidale poartă denumirea de lama papiracee şi desparte celulele etmoidale de orbită. Inflamaţia sinusurilor paranazale se poate extinde şi la nivelul orbitei prin intermediul lamei papiracee. Celulele etmoidale posterioare sunt în raport direct cu nervul optic.
Sinusul sfenoidal
Este localizat în centrul craniului, deasupra nazofaringelui. Este în raport cu sinusul cavernos, artera carotidă internă, nervii II-VI şi este foarte aproape de nervul optic. Uneori, nervul optic şi artera carotidă internă pot trece direct pe sub mucoasa peretelui lateral al sinusului sfenoid, fără o separaţie osoasă. Sinusul sfenoid este delimitat superior de şaua turcească şi glanda hipofiză şi anterior de fosa craniană mijlocie.
Sinusul frontal
Este localizat în osul frontal, planşeul său formând porţiunea medială a plafonului orbitei. Inflamaţiile de la nivelul sinusului frontal pot determina complicaţii grave (celulită orbitară, meningite, abcese subdurale) datorită proximităţii de orbită şi de fosa craniană anterioară.
Vascularizaţia nasului
Este realizată în principal din artera facială ce ia naştere din artera carotidă externă şi din artea oftalmică ce ia naştere din artera carotidă internă. Cavitaţile nazale sunt vascularizate şi prin intermediul unor ramuri din artera sfenopalatină ce ia naştere din artera maxilară şi din arterele etmoidale anterioare şi posterioare ce iau naştere din artera oftalmică. Cunoaşterea detaliată a vascularizaţiei este importantă pentru managementului corect al epistaxisului sever ce necesită ligatură sau embolizare arterială ca ultimă metodă de tratament. Venele drenează la nivelul venei faciale şi venei retromandibulare. Acestea ajung ulterior la nivelul venei jugulare interne. Limfaticele drenează la nivelul ganglionilor submandibulari pentru porţiunea externă a nasului şi la nivelul ganglionilor retrofaringieni şi cervicali profunzi pentru cavitatea nazală.
Inervaţia nasului
Se împarte într-una senzitivă şi într-una motorie.
Inervaţia senzitivă este realizată de ramuri terminale din nervul trigemen ce ajung la nivel facial prin foramenul supraorbitar, infraorbitar sau mentonier. Numai pielea de la nivelul unghiului mandibular şi de la nivelul porţiunii inferioare a urechii externe este inervată de nervul mare auricular. Muşchii faciali ai mimicii sau masticaţiei prezintă o inervaţie motorie ce este realizată de nervul facial împreună cu nervul trigemen.
Morfologia mucoasei nazale.
Pe lângă structura anatomică a porţiunii externe a nasului şi a cavităţii nazale, un rol foarte important îl joacă mucoasa nazală, fiind de cele mai multe ori poarta de intrare pentru diferite infecţii respiratorii. Porţiunea anterioară a cavităţii nazale este tapetată de piele alcătuită din epiteliu scuamos cheratinizat. Anterior capului cornetului inferior, acest epiteliul scuamos cheratinizat se transformă consecutiv în epiteliu scuamos necheratinizat, epiteliu columnar fără cili şi în final ȋn epiteliu respirator ciliar.
Epiteliul respirator ciliar reprezintă mucoasa tipică ce acoperă cavitatea nazală şi sinusurile paranazale. O mică porţiune din partea superioară a septului nazal, a cornetului superior şi o mică parte din cornetul mijlociu este acoperită de mucoasă olfactivă şi este denumită regiunea olfactivă.
Rapoarte cu structurile învecinate
Rapoarte superficiale
Sunt reprezentate de:
- superior: o linie orizontală dusă prin şanţul nazo-frontal (situat la rădăcina nasului);
- inferior: o linie transversală dusă prin partea posterioară a septului nazal mobil ce corespunde ulterior şanţurilor nazo-labiale;
- lateral: linia ce urmăreşte şanţurile nazo-orbitar şi nazo-genian;
Rapoarte profunde
Sunt reprezentate de planul osteocartilaginos.
Atât forma, cât şi aspectul nasului afectează nu numai aspectul general al fizionomiei, cât şi funcţia respiratorie ce se realizează la acest nivel. Structura anatomică a nasului îndeplineşte o varietate de funcţii fiziologice, o modificare chiar minimă, afectându-le.
Anatomia nasului
Nasul este situat în porţiunea centrală a feţei, proeminent, înconjurat lateral de regiunile infraorbitale, inferior de regiunea orală şi superior, de regiunea frontală.
Forma sa este una de piramidă triunghiulară cu 3 feţe, 3 margini şi un vârf. Feţele laterale sunt alcătuite în porţiunea inferioară de aripile nazale, faţa inferioară este reprezentată de narine, iar faţa posterioară lipseşte, fiind reprezentată de către porţiunea de trecere dintre coanele nazale spre nazofaringe.
Marginile laterale sunt realizate de şanţul nazogenian şi nazopalpebral, iar marginea anterioară este reprezentată de dosul nasului.
Stratigrafie
Regiunea nazală cuprinde mai multe straturi şi anume:
I. Stratul cutanat reprezentat de piele ce prezintă în partea superioară o regiune mobilă pe planurile subiacente, iar în porţiunea inferioară o piele mai groasă şi aderentă de pericondru. Ţesutul cutanat se extinde şi la nivelul vestibulului nazal, unde prezintă suplimentar numeroase fire de păr ce poartă denumirea de vibrize ce au ca principal scop reţinerea impurităţilor din aer. De asemenea, pielea de la nivelul regiunii nazale prezintă numeroase glande sebacee a căror canale excretoare sunt vizibile.
II. Ţesutul celular subcutanat este în cantitate redusă.
III. Stratul muscular este reprezentat de muşchii ce realizează expresia facială:
• muşchiul nazal ce este alcătuit din două părţi şi anume: o parte transversă ce acoperă zona centrală a nasului şi o parte alară ce este situată la nivelul aripilor nasului şi îndeplineşte funcţia de dilatare a narinelor;
• muşchiul ridicător al buzei superioare şi a aripei nasului;
• muşchiul procerus ce este localizat la nivelul rădăcinii nasului.
Pachetele neurovasculare sunt alcătuite din:
1. Nervi:
• inervaţia senzitivă este realizată prin intermediul ramurilor de la nivelul trigemenului:
- nervul etmoidal anterior ce este ram din nervul oftalmic. Acesta prezintă o ramură internă = nervul nazal intern ce inervează mucoasa şi tegumentele septale şi o ramură externă = nervul nazal extern, prin intermediul căruia inervează mucoasa de la nivelul peretelui lateral antral şi tegumentele peretelui lateral vestibular;
- nervul nazociliar, ram din nervul oftalmic ce inervează pielea de la nivelul rădăcinii nasului;
- nervul infraorbital, ram din nervul maxilar ce inervează pielea versantului lateral al nasului;
• inervaţia motorie se realizează prin intermediul nervului facial, prin ramurile sale terminale.
2. Vascularizaţia este realizată de:
• arterele: sunt ramuri din artera facială (artera angulară şi artera nazală externă) şi din artera oftalmică (artera dorsală a nasului).
• venele drenează fie în vena facială şi apoi în vena jugulară internă, fie în vena oftalmică şi apoi în sinusul cavernos.
• limfaticele drenează la nivelul ganglionilor parotidieni superficiali şi submandibulari.
IV. Stratul osteofibrocartilaginos este alcătuit din:
• un schelet osos reprezentat de oasele proprii nazale şi apofizele montante ale oaselor maxilare;
• un schelet cartilaginos reprezentat de cartilagiile alare ce alcătuiesc aripile nazale, cartilagiile laterale şi accesorii.
V. Stratul mucocutanat alcătuit din pielea de la nivelul vestibulului nazal şi mucoasa nazală, limita dintre acestea fiind reprezentată de limen nasi.
Cavitatea nazală
Sinusurile, cavitatea nazala si bucala - sectiune transversala
Interiorul piramidei nazale formează cavitatea nazală. Aceasta este primul segment al sistemului respirator şi începe anterior la nivelul vestibulului nazal, ce este delimitat posteror de limen nasi (localizat între marginea posteroară a cartilajului alar şi marginea anterioară a cartilajului lateral) . Se prezintă sub forma unui culoar şi este localizată deasupra cavităţii bucale şi între orbite şi sinusurile maxilare. Porţiunea anterioară osoasă a cavităţii nazale poartă denumirea de apertura piriformă şi este în interrelaţie lateral şi inferior cu osul maxilar, iar superior cu osul nazal.
Prin intermediul septului nazal, se împarte în două porţiuni aproximativ simetrice ce poartă denumirea de fose nazale. Septul nazal este alcătuit dintr-o parte anterioară, cartilaginoasă şi o parte posterioară, osoasă. Anomaliile de formă a septului nazal determină frecvent simptomatologie obstructivă a căilor aeriene superioare.
O fosă nazală prezintă 4 pereţi:
• unul inferior ce este format din apofiza palatină a maxilarului superior şi lama orizontală a palatinului;
• unul superior ce este alcătuit din faţa postero-inferioară a oaselor proprii nazale, spina nazală a frontalului şi faţa inferioară a osului sfenoid.
• unul intern ce este alcătuit din lama verticală a etmoidului şi vomer;
• unul extern care este totodată şi cel mai important perete al foselor nazale şi este alcătuit din maxilarul superior, sfenoid, palatin, lacrimal, etmoid şi cornetul inferior.
La acest nivel sunt localizate mai multe structuri importante precum: conca nazală inferioară, mijlocie şi superioară, ostiumurile sinusale şi orificiul canalului lacrimonazal.
Conca (cornetul) nazală inferioară este cea mai voluminoasă din cele trei şi are o formă aproximativ triunghiulară. Aceasta prezintă un cap - mai rotunjit, o coadă - mai efilată, o faţă medială ce priveşte spre septul nazal, o faţă laterală ce priveşte spre meatul inferior, o margine superioară şi o margine inferioară.
Capul cornetului inferior este voluminos, roşu şi poate fi identificat la 2 cm posterior de orificiul narinar. Coada cornetului inferior depăşeşte coanele, ajungând în zona tubo-faringiană, fiind localizată intern faţă de orificiul trompei lui Eustachio.
Faţa medială este în raport direct cu regiunea antero-inferioară a septului nazal.
Faţa laterală aparţine de meatul inferior.
Marginea superioară prezintă 2 zone dintre care cea inferioară intră în alcătuirea meatului inferior, iar cea superioară a meatului mijlociu.
Marginea inferioară este turgescentă în porţiunea anterioară şi are o orientare oblică în jos, posterior şi lateral.
Meatul inferior este delimitat între peretele lateral al fosei nazale şi faţa laterală a cornetului inferior. La unirea ¼ anterioară cu ¾ posterioare se poate identifica canalul lacrimo-nazal. Orificiul de deschidere prezintă o porţiunea superioară mai proeminentă ce poartă denumirea de plica lacrimo-nazală. Posterior orificiului canalului lacrimonazal se identifică o zonă ce este în raport cu sinusul maxilar şi este locul de abord prin puncţie a sinusului maxilar.
Conca nazală mijlocie are de asemenea formă triunghiulară, uneori i se poate asocia o celulă etmoidală, purtând denumirea de „concha bulosa”. Ca şi conca nazală inferioară, prezintă mai multe porţiuni şi anume:
- cap;
- coadă;
- faţă medială ce corespunde septului nazal;
- faţă laterală ce corespunde meatului mijlociu;
- margine superioară;
- margine inferioară.
Capul concăi nazale mijlocii se caracterizează şi el tot prin roşeaţă, turgescenţă şi proeminenţă, purtând denumirea de opercul. Coada ajunge şi aceasta medial şi superior faţă de orificiul trompei lui Eustachio, depăşind orificiile coanale. Faţa medială este în raport direct cu septul nazal, participând la delimitarea antrului în fanta olfactivă. Faţa laterală aparţine meatului mijlociu. Marginea superioară prezintă 2 porţiuni – una inferioară ce intră în alcătuirea meatului mijlociu şi una superioară ce este orientată către meatul superior şi fanta olfactivă. Marginea inferioară este orientată oblic inferior, posterior şi lateral.
Meatul mijlociu poate fi delimitat prin intermediul următoarelor repere:
- medial – faţa laterală a cornetului mijlociu;
- lateral – peretele lateral al foselor nazale;
- superior – porţiunea inferioară a cornetului mijlociu;
- inferior – porţiunea superioară a cornetului inferior.
La nivelul porţiunii mijlocii a peretelui lateral pot fi identificate:
- plica semilunară ce este o proeminenţă ce conţine procesul uncinat al osului etmoid;
- bula etmoidală;
- hiatusul semilunar (poate fi caracterizat ca un şanţ) ce poate fi delimitat antero-inferior de proeminenţa determinată de plica semilunară şi postero-superior de proeminenţa determinată de bula etmoidală. Acesta se bifurcă în 2 porţiuni:
• o porţiune antero-superioară ce se continuă cu înfundibulul etmoidal - porţiunea terminală a canalului fronto-nazal (comunicarea dintre sinusul frontal şi meatul mijlociu), aici deschizându-se unele celule etmoidale;
• o porţiune postero-inferioară în care se găseşte ostiumul sinusului maxilar.
- şantul retro-bulbar la nivelul căruia se pot identifica orificiile de deschidere a celulelor etmoidale anterioare.
Cornetul nazal superior este cel mai mic dintre cele 3 cu formă tot triunghiulară şi alcătuit din:
- cap;
- coadă;
- faţă medială;
- faţă laterală;
- margine superioară;
- margine inferioară.
Capul cornetului nazal superior este situat faţă de cornetul mijlociu, superior şi posterior, iar faţa sa septală este căptuşită de mucoasă olfactivă. Coada cornetului superior poate avea diverse dimensiuni, aceasta putând fi lungă sau scurtă. Marginea superioară are un traiect aproape orizontal, marginea inferioară este liberă şi oblică inferior şi posterior.
Meatul superior este delimitat de următoarele repere:
- superior: porţiunea inferioară a cornetului superior;
- inferior: porţiunea superioară a cornetului mijlociu;
- medial: faţa laterală a cornetului superior;
- lateral: peretele lateral al foselor nazale.
La nivelul meatului superior se deschid celulele etmoidale posterioare.
Cavitatea nazală relaţionează în partea superioară cu lama ciuruită a etmoidului. Această lamă osoasă prezintă numeroase orificii prin care trec filetele nervului olfactiv. Planşeul cavităţii nazale este alcătuit în cea mai mare parte de palatul dur ce se formează prin unirea celor două procese palatine ale osului maxilar şi de lama orizontală a osului palatin.
Sinusurile paranazale
Sunt cavităţi umplute cu aer ce comunică cu cavitatea nazală. Nasul şi sinusurile paranazale sunt considerate o unitate funcţională, multe dintre patologiile rinologice transmiţându-se de la nivelul cavităţilor nazale la nivelul sinusurilor paranazale. Sinusul frontal şi sinusul sfenoidal îşi ating dimensiunea maximă în prima decadă de viaţă. Sinusul maxilar este prezent la naştere, dar rămâne de dimensiuni scăzute până la apariţia dentiţiei definitive. Sinusul maxilar frontal şi celulele etmoidale anteriore drenează la nivelul cavităţii nazale prin intermediul meatului mijlociu. Celulele etmoidale posterioare drenează în cavitatea nazală prin intermediul meatului superior. Ostiumul sinusului sfenoid se poate identifica în peretele anterior, deasupra orificiilor coanale. Conexiunile anatomice dintre cavitatea nazală şi sinusurile paranazale sunt foarte importante şi joacă un rol esenţial în patogenia afecţiunilor rinologice ce implică sinusurile paranazale.
Sinusul maxilar
Delimitează cavitatea nazală lateral, iar superior delimitează cavitatea orbitară. În spatele sinusului maxilar se identifică fosa pterigopalatină ce este traversată de artera maxilară împreună cu ramuri din nervul trigemen şi sistemul nervos autonom. Planşeul sinusului maxilar este în contact direct cu rădăcinile celui de al doilea premolar şi primului molar. Acest lucru explică posibilitatea extensiei unei infecţii odontogene şi a faptului că extracţia unui dinte poate determina apariţia unei comunicări dintre cavitatea orală şi sinusul maxilar.
Superior şi medial de sinusul maxilar se identifică celulele etmoidale ce reprezintă un sistem labirintic de mici cavităţi sinusale pneumatizate ce sunt despărţite unele de celelalte prin intermediul unor septuri. Celulele etmoidale se extind posterior până la nivelul sinusului sfenoid. Porţiunea orbitală a lamei etmoidale poartă denumirea de lama papiracee şi desparte celulele etmoidale de orbită. Inflamaţia sinusurilor paranazale se poate extinde şi la nivelul orbitei prin intermediul lamei papiracee. Celulele etmoidale posterioare sunt în raport direct cu nervul optic.
Sinusul sfenoidal
Este localizat în centrul craniului, deasupra nazofaringelui. Este în raport cu sinusul cavernos, artera carotidă internă, nervii II-VI şi este foarte aproape de nervul optic. Uneori, nervul optic şi artera carotidă internă pot trece direct pe sub mucoasa peretelui lateral al sinusului sfenoid, fără o separaţie osoasă. Sinusul sfenoid este delimitat superior de şaua turcească şi glanda hipofiză şi anterior de fosa craniană mijlocie.
Sinusul frontal
Este localizat în osul frontal, planşeul său formând porţiunea medială a plafonului orbitei. Inflamaţiile de la nivelul sinusului frontal pot determina complicaţii grave (celulită orbitară, meningite, abcese subdurale) datorită proximităţii de orbită şi de fosa craniană anterioară.
Vascularizaţia nasului
Este realizată în principal din artera facială ce ia naştere din artera carotidă externă şi din artea oftalmică ce ia naştere din artera carotidă internă. Cavitaţile nazale sunt vascularizate şi prin intermediul unor ramuri din artera sfenopalatină ce ia naştere din artera maxilară şi din arterele etmoidale anterioare şi posterioare ce iau naştere din artera oftalmică. Cunoaşterea detaliată a vascularizaţiei este importantă pentru managementului corect al epistaxisului sever ce necesită ligatură sau embolizare arterială ca ultimă metodă de tratament. Venele drenează la nivelul venei faciale şi venei retromandibulare. Acestea ajung ulterior la nivelul venei jugulare interne. Limfaticele drenează la nivelul ganglionilor submandibulari pentru porţiunea externă a nasului şi la nivelul ganglionilor retrofaringieni şi cervicali profunzi pentru cavitatea nazală.
Inervaţia nasului
Se împarte într-una senzitivă şi într-una motorie.
Inervaţia senzitivă este realizată de ramuri terminale din nervul trigemen ce ajung la nivel facial prin foramenul supraorbitar, infraorbitar sau mentonier. Numai pielea de la nivelul unghiului mandibular şi de la nivelul porţiunii inferioare a urechii externe este inervată de nervul mare auricular. Muşchii faciali ai mimicii sau masticaţiei prezintă o inervaţie motorie ce este realizată de nervul facial împreună cu nervul trigemen.
Morfologia mucoasei nazale.
Pe lângă structura anatomică a porţiunii externe a nasului şi a cavităţii nazale, un rol foarte important îl joacă mucoasa nazală, fiind de cele mai multe ori poarta de intrare pentru diferite infecţii respiratorii. Porţiunea anterioară a cavităţii nazale este tapetată de piele alcătuită din epiteliu scuamos cheratinizat. Anterior capului cornetului inferior, acest epiteliul scuamos cheratinizat se transformă consecutiv în epiteliu scuamos necheratinizat, epiteliu columnar fără cili şi în final ȋn epiteliu respirator ciliar.
Epiteliul respirator ciliar reprezintă mucoasa tipică ce acoperă cavitatea nazală şi sinusurile paranazale. O mică porţiune din partea superioară a septului nazal, a cornetului superior şi o mică parte din cornetul mijlociu este acoperită de mucoasă olfactivă şi este denumită regiunea olfactivă.
Rapoarte cu structurile învecinate
Rapoarte superficiale
Sunt reprezentate de:
- superior: o linie orizontală dusă prin şanţul nazo-frontal (situat la rădăcina nasului);
- inferior: o linie transversală dusă prin partea posterioară a septului nazal mobil ce corespunde ulterior şanţurilor nazo-labiale;
- lateral: linia ce urmăreşte şanţurile nazo-orbitar şi nazo-genian;
Rapoarte profunde
Sunt reprezentate de planul osteocartilaginos.
Nasul(cavitatea nazala)
Atât forma, cât şi aspectul nasului afectează nu numai aspectul general al fizionomiei, cât şi funcţia respiratorie ce se realizează la acest nivel. Structura anatomică a nasului îndeplineşte o varietate de funcţii fiziologice, o modificare chiar minimă, afectându-le.
Anatomia nasului
Nasul este situat în porţiunea centrală a feţei, proeminent, înconjurat lateral de regiunile infraorbitale, inferior de regiunea orală şi superior, de regiunea frontală.
Forma sa este una de piramidă triunghiulară cu 3 feţe, 3 margini şi un vârf. Feţele laterale sunt alcătuite în porţiunea inferioară de aripile nazale, faţa inferioară este reprezentată de narine, iar faţa posterioară lipseşte, fiind reprezentată de către porţiunea de trecere dintre coanele nazale spre nazofaringe.
Marginile laterale sunt realizate de şanţul nazogenian şi nazopalpebral, iar marginea anterioară este reprezentată de dosul nasului.
Stratigrafie
Regiunea nazală cuprinde mai multe straturi şi anume:
I. Stratul cutanat reprezentat de piele ce prezintă în partea superioară o regiune mobilă pe planurile subiacente, iar în porţiunea inferioară o piele mai groasă şi aderentă de pericondru. Ţesutul cutanat se extinde şi la nivelul vestibulului nazal, unde prezintă suplimentar numeroase fire de păr ce poartă denumirea de vibrize ce au ca principal scop reţinerea impurităţilor din aer. De asemenea, pielea de la nivelul regiunii nazale prezintă numeroase glande sebacee a căror canale excretoare sunt vizibile.
II. Ţesutul celular subcutanat este în cantitate redusă.
III. Stratul muscular este reprezentat de muşchii ce realizează expresia facială:
• muşchiul nazal ce este alcătuit din două părţi şi anume: o parte transversă ce acoperă zona centrală a nasului şi o parte alară ce este situată la nivelul aripilor nasului şi îndeplineşte funcţia de dilatare a narinelor;
• muşchiul ridicător al buzei superioare şi a aripei nasului;
• muşchiul procerus ce este localizat la nivelul rădăcinii nasului.
Pachetele neurovasculare sunt alcătuite din:
1. Nervi:
• inervaţia senzitivă este realizată prin intermediul ramurilor de la nivelul trigemenului:
- nervul etmoidal anterior ce este ram din nervul oftalmic. Acesta prezintă o ramură internă = nervul nazal intern ce inervează mucoasa şi tegumentele septale şi o ramură externă = nervul nazal extern, prin intermediul căruia inervează mucoasa de la nivelul peretelui lateral antral şi tegumentele peretelui lateral vestibular;
- nervul nazociliar, ram din nervul oftalmic ce inervează pielea de la nivelul rădăcinii nasului;
- nervul infraorbital, ram din nervul maxilar ce inervează pielea versantului lateral al nasului;
• inervaţia motorie se realizează prin intermediul nervului facial, prin ramurile sale terminale.
2. Vascularizaţia este realizată de:
• arterele: sunt ramuri din artera facială (artera angulară şi artera nazală externă) şi din artera oftalmică (artera dorsală a nasului).
• venele drenează fie în vena facială şi apoi în vena jugulară internă, fie în vena oftalmică şi apoi în sinusul cavernos.
• limfaticele drenează la nivelul ganglionilor parotidieni superficiali şi submandibulari.
IV. Stratul osteofibrocartilaginos este alcătuit din:
• un schelet osos reprezentat de oasele proprii nazale şi apofizele montante ale oaselor maxilare;
• un schelet cartilaginos reprezentat de cartilagiile alare ce alcătuiesc aripile nazale, cartilagiile laterale şi accesorii.
V. Stratul mucocutanat alcătuit din pielea de la nivelul vestibulului nazal şi mucoasa nazală, limita dintre acestea fiind reprezentată de limen nasi.
Cavitatea nazală
Sinusurile, cavitatea nazala si bucala - sectiune transversala
Interiorul piramidei nazale formează cavitatea nazală. Aceasta este primul segment al sistemului respirator şi începe anterior la nivelul vestibulului nazal, ce este delimitat posteror de limen nasi (localizat între marginea posteroară a cartilajului alar şi marginea anterioară a cartilajului lateral) . Se prezintă sub forma unui culoar şi este localizată deasupra cavităţii bucale şi între orbite şi sinusurile maxilare. Porţiunea anterioară osoasă a cavităţii nazale poartă denumirea de apertura piriformă şi este în interrelaţie lateral şi inferior cu osul maxilar, iar superior cu osul nazal.
Prin intermediul septului nazal, se împarte în două porţiuni aproximativ simetrice ce poartă denumirea de fose nazale. Septul nazal este alcătuit dintr-o parte anterioară, cartilaginoasă şi o parte posterioară, osoasă. Anomaliile de formă a septului nazal determină frecvent simptomatologie obstructivă a căilor aeriene superioare.
O fosă nazală prezintă 4 pereţi:
• unul inferior ce este format din apofiza palatină a maxilarului superior şi lama orizontală a palatinului;
• unul superior ce este alcătuit din faţa postero-inferioară a oaselor proprii nazale, spina nazală a frontalului şi faţa inferioară a osului sfenoid.
• unul intern ce este alcătuit din lama verticală a etmoidului şi vomer;
• unul extern care este totodată şi cel mai important perete al foselor nazale şi este alcătuit din maxilarul superior, sfenoid, palatin, lacrimal, etmoid şi cornetul inferior.
La acest nivel sunt localizate mai multe structuri importante precum: conca nazală inferioară, mijlocie şi superioară, ostiumurile sinusale şi orificiul canalului lacrimonazal.
Conca (cornetul) nazală inferioară este cea mai voluminoasă din cele trei şi are o formă aproximativ triunghiulară. Aceasta prezintă un cap - mai rotunjit, o coadă - mai efilată, o faţă medială ce priveşte spre septul nazal, o faţă laterală ce priveşte spre meatul inferior, o margine superioară şi o margine inferioară.
Capul cornetului inferior este voluminos, roşu şi poate fi identificat la 2 cm posterior de orificiul narinar. Coada cornetului inferior depăşeşte coanele, ajungând în zona tubo-faringiană, fiind localizată intern faţă de orificiul trompei lui Eustachio.
Faţa medială este în raport direct cu regiunea antero-inferioară a septului nazal.
Faţa laterală aparţine de meatul inferior.
Marginea superioară prezintă 2 zone dintre care cea inferioară intră în alcătuirea meatului inferior, iar cea superioară a meatului mijlociu.
Marginea inferioară este turgescentă în porţiunea anterioară şi are o orientare oblică în jos, posterior şi lateral.
Meatul inferior este delimitat între peretele lateral al fosei nazale şi faţa laterală a cornetului inferior. La unirea ¼ anterioară cu ¾ posterioare se poate identifica canalul lacrimo-nazal. Orificiul de deschidere prezintă o porţiunea superioară mai proeminentă ce poartă denumirea de plica lacrimo-nazală. Posterior orificiului canalului lacrimonazal se identifică o zonă ce este în raport cu sinusul maxilar şi este locul de abord prin puncţie a sinusului maxilar.
Conca nazală mijlocie are de asemenea formă triunghiulară, uneori i se poate asocia o celulă etmoidală, purtând denumirea de „concha bulosa”. Ca şi conca nazală inferioară, prezintă mai multe porţiuni şi anume:
- cap;
- coadă;
- faţă medială ce corespunde septului nazal;
- faţă laterală ce corespunde meatului mijlociu;
- margine superioară;
- margine inferioară.
Capul concăi nazale mijlocii se caracterizează şi el tot prin roşeaţă, turgescenţă şi proeminenţă, purtând denumirea de opercul. Coada ajunge şi aceasta medial şi superior faţă de orificiul trompei lui Eustachio, depăşind orificiile coanale. Faţa medială este în raport direct cu septul nazal, participând la delimitarea antrului în fanta olfactivă. Faţa laterală aparţine meatului mijlociu. Marginea superioară prezintă 2 porţiuni – una inferioară ce intră în alcătuirea meatului mijlociu şi una superioară ce este orientată către meatul superior şi fanta olfactivă. Marginea inferioară este orientată oblic inferior, posterior şi lateral.
Meatul mijlociu poate fi delimitat prin intermediul următoarelor repere:
- medial – faţa laterală a cornetului mijlociu;
- lateral – peretele lateral al foselor nazale;
- superior – porţiunea inferioară a cornetului mijlociu;
- inferior – porţiunea superioară a cornetului inferior.
La nivelul porţiunii mijlocii a peretelui lateral pot fi identificate:
- plica semilunară ce este o proeminenţă ce conţine procesul uncinat al osului etmoid;
- bula etmoidală;
- hiatusul semilunar (poate fi caracterizat ca un şanţ) ce poate fi delimitat antero-inferior de proeminenţa determinată de plica semilunară şi postero-superior de proeminenţa determinată de bula etmoidală. Acesta se bifurcă în 2 porţiuni:
• o porţiune antero-superioară ce se continuă cu înfundibulul etmoidal - porţiunea terminală a canalului fronto-nazal (comunicarea dintre sinusul frontal şi meatul mijlociu), aici deschizându-se unele celule etmoidale;
• o porţiune postero-inferioară în care se găseşte ostiumul sinusului maxilar.
- şantul retro-bulbar la nivelul căruia se pot identifica orificiile de deschidere a celulelor etmoidale anterioare.
Cornetul nazal superior este cel mai mic dintre cele 3 cu formă tot triunghiulară şi alcătuit din:
- cap;
- coadă;
- faţă medială;
- faţă laterală;
- margine superioară;
- margine inferioară.
Capul cornetului nazal superior este situat faţă de cornetul mijlociu, superior şi posterior, iar faţa sa septală este căptuşită de mucoasă olfactivă. Coada cornetului superior poate avea diverse dimensiuni, aceasta putând fi lungă sau scurtă. Marginea superioară are un traiect aproape orizontal, marginea inferioară este liberă şi oblică inferior şi posterior.
Meatul superior este delimitat de următoarele repere:
- superior: porţiunea inferioară a cornetului superior;
- inferior: porţiunea superioară a cornetului mijlociu;
- medial: faţa laterală a cornetului superior;
- lateral: peretele lateral al foselor nazale.
La nivelul meatului superior se deschid celulele etmoidale posterioare.
Cavitatea nazală relaţionează în partea superioară cu lama ciuruită a etmoidului. Această lamă osoasă prezintă numeroase orificii prin care trec filetele nervului olfactiv. Planşeul cavităţii nazale este alcătuit în cea mai mare parte de palatul dur ce se formează prin unirea celor două procese palatine ale osului maxilar şi de lama orizontală a osului palatin.
Sinusurile paranazale
Sunt cavităţi umplute cu aer ce comunică cu cavitatea nazală. Nasul şi sinusurile paranazale sunt considerate o unitate funcţională, multe dintre patologiile rinologice transmiţându-se de la nivelul cavităţilor nazale la nivelul sinusurilor paranazale. Sinusul frontal şi sinusul sfenoidal îşi ating dimensiunea maximă în prima decadă de viaţă. Sinusul maxilar este prezent la naştere, dar rămâne de dimensiuni scăzute până la apariţia dentiţiei definitive. Sinusul maxilar frontal şi celulele etmoidale anteriore drenează la nivelul cavităţii nazale prin intermediul meatului mijlociu. Celulele etmoidale posterioare drenează în cavitatea nazală prin intermediul meatului superior. Ostiumul sinusului sfenoid se poate identifica în peretele anterior, deasupra orificiilor coanale. Conexiunile anatomice dintre cavitatea nazală şi sinusurile paranazale sunt foarte importante şi joacă un rol esenţial în patogenia afecţiunilor rinologice ce implică sinusurile paranazale.
Sinusul maxilar
Delimitează cavitatea nazală lateral, iar superior delimitează cavitatea orbitară. În spatele sinusului maxilar se identifică fosa pterigopalatină ce este traversată de artera maxilară împreună cu ramuri din nervul trigemen şi sistemul nervos autonom. Planşeul sinusului maxilar este în contact direct cu rădăcinile celui de al doilea premolar şi primului molar. Acest lucru explică posibilitatea extensiei unei infecţii odontogene şi a faptului că extracţia unui dinte poate determina apariţia unei comunicări dintre cavitatea orală şi sinusul maxilar.
Superior şi medial de sinusul maxilar se identifică celulele etmoidale ce reprezintă un sistem labirintic de mici cavităţi sinusale pneumatizate ce sunt despărţite unele de celelalte prin intermediul unor septuri. Celulele etmoidale se extind posterior până la nivelul sinusului sfenoid. Porţiunea orbitală a lamei etmoidale poartă denumirea de lama papiracee şi desparte celulele etmoidale de orbită. Inflamaţia sinusurilor paranazale se poate extinde şi la nivelul orbitei prin intermediul lamei papiracee. Celulele etmoidale posterioare sunt în raport direct cu nervul optic.
Sinusul sfenoidal
Este localizat în centrul craniului, deasupra nazofaringelui. Este în raport cu sinusul cavernos, artera carotidă internă, nervii II-VI şi este foarte aproape de nervul optic. Uneori, nervul optic şi artera carotidă internă pot trece direct pe sub mucoasa peretelui lateral al sinusului sfenoid, fără o separaţie osoasă. Sinusul sfenoid este delimitat superior de şaua turcească şi glanda hipofiză şi anterior de fosa craniană mijlocie.
Sinusul frontal
Este localizat în osul frontal, planşeul său formând porţiunea medială a plafonului orbitei. Inflamaţiile de la nivelul sinusului frontal pot determina complicaţii grave (celulită orbitară, meningite, abcese subdurale) datorită proximităţii de orbită şi de fosa craniană anterioară.
Vascularizaţia nasului
Este realizată în principal din artera facială ce ia naştere din artera carotidă externă şi din artea oftalmică ce ia naştere din artera carotidă internă. Cavitaţile nazale sunt vascularizate şi prin intermediul unor ramuri din artera sfenopalatină ce ia naştere din artera maxilară şi din arterele etmoidale anterioare şi posterioare ce iau naştere din artera oftalmică. Cunoaşterea detaliată a vascularizaţiei este importantă pentru managementului corect al epistaxisului sever ce necesită ligatură sau embolizare arterială ca ultimă metodă de tratament. Venele drenează la nivelul venei faciale şi venei retromandibulare. Acestea ajung ulterior la nivelul venei jugulare interne. Limfaticele drenează la nivelul ganglionilor submandibulari pentru porţiunea externă a nasului şi la nivelul ganglionilor retrofaringieni şi cervicali profunzi pentru cavitatea nazală.
Inervaţia nasului
Se împarte într-una senzitivă şi într-una motorie.
Inervaţia senzitivă este realizată de ramuri terminale din nervul trigemen ce ajung la nivel facial prin foramenul supraorbitar, infraorbitar sau mentonier. Numai pielea de la nivelul unghiului mandibular şi de la nivelul porţiunii inferioare a urechii externe este inervată de nervul mare auricular. Muşchii faciali ai mimicii sau masticaţiei prezintă o inervaţie motorie ce este realizată de nervul facial împreună cu nervul trigemen.
Morfologia mucoasei nazale.
Pe lângă structura anatomică a porţiunii externe a nasului şi a cavităţii nazale, un rol foarte important îl joacă mucoasa nazală, fiind de cele mai multe ori poarta de intrare pentru diferite infecţii respiratorii. Porţiunea anterioară a cavităţii nazale este tapetată de piele alcătuită din epiteliu scuamos cheratinizat. Anterior capului cornetului inferior, acest epiteliul scuamos cheratinizat se transformă consecutiv în epiteliu scuamos necheratinizat, epiteliu columnar fără cili şi în final ȋn epiteliu respirator ciliar.
Epiteliul respirator ciliar reprezintă mucoasa tipică ce acoperă cavitatea nazală şi sinusurile paranazale. O mică porţiune din partea superioară a septului nazal, a cornetului superior şi o mică parte din cornetul mijlociu este acoperită de mucoasă olfactivă şi este denumită regiunea olfactivă.
Rapoarte cu structurile învecinate
Rapoarte superficiale
Sunt reprezentate de:
- superior: o linie orizontală dusă prin şanţul nazo-frontal (situat la rădăcina nasului);
- inferior: o linie transversală dusă prin partea posterioară a septului nazal mobil ce corespunde ulterior şanţurilor nazo-labiale;
- lateral: linia ce urmăreşte şanţurile nazo-orbitar şi nazo-genian;
Rapoarte profunde
Sunt reprezentate de planul osteocartilaginos.